nutritional therapy among burn injured patients in the critical care setting : An international multicenter observational study on “best achievable” practice
PMID: 32336526
ガイドラインによって熱傷に対する栄養管理の提言があるが、実際どこまで実現されているかを調査したもの。臨床で実際に熱傷患者の栄養管理に関わることもあるが、比較的ハードルが高い項目もあり、実行可能性に半信半疑な面もあった。個人的に非常に興味深い内容であるため、詳細に確認していきたいと思う。
目的：
熱傷患者は、医師や栄養士が最適な栄養療法を実践するために多くの臨床上の課題を提起する。研究目的は最新のESPENおよびSCCM / ASPENガイドラインと比較して、熱傷集中治療室（ICU）での栄養療法の実践状況を把握し、最善とは何かを探ること。
対象と方法：
2014から2015年の間に国際栄養調査へ参加した熱傷ユニットを有するICUのうち、18歳以上またはサーベイ登録時に16歳以上で、人工呼吸器を48時間以上装着し、ICUに72時間以上滞在した283例を対象とし、エネルギーと蛋白質の目標量および実際の投与量や微量元素等について検討した。全体病日は3085日であった。
結果：
ガイドラインの提言に準拠し、90.5%がPNよりもENを優先していた。しかし、目標栄養量の決定方法に従っているのは全体の6%であった。グルタミンを投与している日数は22.4%であった。72時間以内目標量の80%を達成した症例はエネルギーで35%、蛋白質で34％だった。調査期間全体の充足率はエネルギーで65%、蛋白質で66%だった。
結論：
今回の検討では、PNよりもENを優先するということを準拠していた。その他の提言に関しては、施設間で大きな差があった。
考察と今後に活かすこと
患者年齢は46.6歳、BMIは28.5。mNUTRICスコアは4。人工呼吸器装着期間は10.5日。ICU在室日数は22.7日。在院日数は60日。60日以内の死亡率は19%であった。BMIは日本人からするとかなり高め。熱傷患者に対するESPEN、ASPENの提言がtable 3にまとめられている。この図は非常に参考になる。72時間以内に設定した目標量の80%を到達させるというのはなかなか難しいと感じていたが、今回の検討でも多くの施設が到達はできていなかった。また、欧米での目標栄養量の推定には間接熱量計が第一とされている。結果としては、ほとんどの施設で提言されている間接熱量計を使用していなかった。また、計測していたとしても目標量を到達させることは困難であった。実際の臨床では高度の下痢や腹腔内圧上昇による麻痺性イレウスや、度重なるOPなどがEN増量を妨げることが多い印象を受ける。要求熱量が比較的高値となる病態であるため、deficitが問題ないだろうかと考えることが多かった。今回の調査期間ではエネルギー、蛋白質ともに充足率は６割程度と、いかに熱傷患者に対する栄養目標量を充足させることが困難であるか理解できる。ENを安全に施行できる環境にこだわり、目標量が過不足なく充足できるよう取り組む必要があると感じた。
出典：Nutritional therapy among burn injured patients in the critical care setting: An international multicenter observational study on “best achievable” practices
Chourdakis M Bouras E Shields B Stoppe C Rousseau A Heyland D
Clinical Nutrition 2020
コメント
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